保險說明義務糾紛知多少

保險說明義務糾紛知多少

林女士是一位以騎車代步的消費者，在91年12月在住院中，由某家保險公司業務員李小姐招攬終身壽險，並附加承保意外身故及殘廢保險，保險費年繳29,590元，在要保書中僅對消費者在90年6月中因車禍意外受傷，記錄有左腿骨骨折，但保單上卻由李小姐之丈夫張先生具名為承攬業務員。在92年11月林女士因交通事故，致頭部外傷、腦挫傷及第十二胸椎壓迫性骨折，於93年1月出院，後又因上述原因，先後數次住院繼續治療復健，直到93年7月出院，向保險公司申請理賠遭拒，但保險公司卻以承保時被保險人尚在住院治療，影響人壽保險契約之危險估計為由，拒絕理賠。

洪先生在91年8月投保『終身壽險』，附加綜合住院醫療日額給付，同時告知業務員有十二指腸潰瘍及胃潰瘍等病史，但業務員則解說若被保險人未住院滿7日或已康復則不用說明。在92年6月洪先生因痔瘡等合併疾病住院治療，出院申請理賠，保險公司卻以承保時被保險人未曾告知曾罹患膀胱結石、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等疾病，違反保險法64條規定，要求解除契約。」

從財政部的統計資料中發現，九十一年度下半年由保險司申訴科及保險事業發展中心保險申訴調處委員會所受理的保險申訴案件，共有一千零一十一件，相當於每天的保險申訴案件約有五件，其中最受保戶不滿的則是「因違反告知義務拒絕理賠」及「意外事故認定問題」，約占理賠爭議問題的三分之一以上。

近年來，消基會陸續接獲消費者保險申訴個案中，就屬據實說明義務的爭議最多，而且似乎有陸續增加之趨勢（今年1-9月共收保險申訴案件246件，違反告知義務的案件24件，高達10%的比率）。基於最大誠信原則，保險法64條規定於訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實告知。

要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；即使危險事故已經發生，保險人亦可拒絕理賠。因此，消費者如將有病史事實告知業務員，但業務員卻誤導消費者，以致消費者未在承保書中列明，事後如有爭議時，保險公司往往會主張消費者違反據實告知義務，進而拒絕理賠消費者。

然而，為避免保險人解除契約所生之不公平，保險法亦有但書規定：「但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」，也就是說，若造成損害之危險事故與要保人說明或未說明之事實間並無因果關係時，保險人並無權解除契約。以第一案林小姐之遭遇而言，若能證明其92年11月之交通事故與90年之左腿骨骨折並無關係者，該保險公司自應不能解除契約。

事實上，如果是保戶本身明顯疏忽或遺漏而造成告知義務的違反，應不至於會義憤填膺地想爭取「公道」。但往往保戶是在事後才知道原來業務員口頭說的話並不算數、聽業務員說「沒關係」更不是真的「沒關係」、沒仔細看清楚而隨意填寫要保書竟然是會出紕漏。但這時候再怪罪業務員種種的不是，為時已晚。因此，業務員之解說不清，甚至於誇大不實，經常是造成消費者違反告知義務之主要原因。

由於不肖業務員行為已嚴重影響消費者權益，所屬保險公司、經紀人、代理人公司亦難辭其咎。因此，保險業務員管理規則第十五條規定：「業務員經授權從事保險招攬之行為，視為該所屬公司授權範圍內之行為，所屬公司對其登陸之業務員應嚴加管理並就其業務員招攬行為所生之損害賠償責任依法負連帶責任。」換言之，消費者若能證明藉業務員於招攬時有誇大不實之承諾，此種保障範圍落差所致之損失，當可請求所屬公司連帶賠償。

針對告知義務之問題，消基會對消費者之呼籲---

保險乃現代生活不可或缺保障之一，運用得當者，可以確保經濟生活之安全與安定。因此，審慎安排保險計畫乃消費者不可忽略之重要課題。針對上述問題，呼籲消費者應：

一、為確保自身權益與避免日後糾紛，消費者應在投保前應慎選業務員，避免因人情壓力而投保；在投保時必須仔細閱讀要保書，據實說明及親自簽名。

二、若保險公司主張消費者違反據實說明義務解除契約時，若損害事故與違反告知事項之間並無因果關係時，消費者仍可舉證反制保險人不得主張解除契約。

三、若消費者之違反據實說明義務係是由業務員所引導或詐欺所致，仍可就自身損失，依照保險業務員管理規則之規定，要求保險公司與該業務員負連帶賠償責任。

保險法64條:訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。